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医療機関名(必須)

(例:協同診療所)
院長名(必須)

(例:山田太郎)
院長からの一言

(例:健康の自己管理に努力されている方には誠意をもって対応しています。)
メールアドレス(連絡用)(必須)

(※連絡用に使用。サイトに表示しません。)
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メールアドレス(サイト掲載用)

(※サイトに掲載していい場合のみ記入。)
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ホームページ

(例:http//www.hoken-i.or.jp/)
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ご住所(必須)

(例:長野県長野市1-1-1)
交通アクセス

(例:JR長野東駅徒歩5分。メルパルク向かい手前のビル。)
お電話番号(必須)

(例:026-223-0345)
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ファックス番号(必須)

(例:026-223-0333)
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標榜科目

(例:内科、小児科)
診療時間@

(例:月・火・水・金 午前9時〜正午/午後3時〜6時)
診療時間A

(例:木曜 午前9時〜正午(午後休診))
診療時間B

(例:土曜 午前9時〜正午)
休診日

(例:日曜・祝日)
入院施設

(例:無)
往診

(例:有 当診療所から3キロ程度以内の地域)
健康診査

(例:健康診断、人間ドック、保健指導、各種健康相談)
連携の医療機関
※2500 文字以内でお願いします

(例:県立病院)
連携の福祉施設等
※2500 文字以内でお願いします

(例:必要な場合は、依頼に応じて近隣の施設に依頼)
介護保険事業者の指定
※2500 文字以内でお願いします

(例:訪問看護)
特に力を入れている疾患・治療

(例:糖尿病)
独自・独特の治療

(例:禁煙外来)
駐車場

(例:10台)
その他
※2500 文字以内でお願いします

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。